3. 척추성 근육 위축 및 관련 증후군(근육병)
(G12：Myopathy and Motor Neuron Diseases)

▶ Myotonic Disorders (근경직성장애)

개요
근육긴장(myotonia)이란 근육을 수축한 후 이완에 장애를 보이는 것으로 환자에게 힘껏 주먹을 쥐게 한 후 손을 펴도록 하면 쉽게 펴지 못하는 것을 관찰함으로 쉽게 진단할 수 있다. 근긴장을 보이는 질환에는 선천성근긴장증(Myotonia Congenita) (Thomsen 형, Becker 형), 선천성이상근긴장증(Paramyotonia Congenita), 그리고 근긴장성이영양증(Myo-tonic Dystrophy)등이 있으며 고칼륨성 주기성 마비(Hyperkalemic Periodic Paralysis), Chondrodystrophic Myotonia(Schwarz-Jampel Syndrome) 등도 근긴장을 보일 수 있다.
이들 중 선천성근긴장증은 근막의 염소통로(chloride channels)에, 선천성이상근긴장증과 고칼륨성 주기성마비는 근막의 나트륨통로(sodium channels)에 이상이 생겨 근막이 쉽게 흥분되어 생긴다. 근긴장성이영양증의 경우는 이들 근막의 염소통로 혹은 나트륨통로와 직접적인 관계는 없으나 인산화(phosphorylation)와 이들 통로의 기능을 조정하는 myotonin protein kinase의 이상에 의해 생긴다.
근긴장성이영양증은 상기한 병 중에 가장 흔하고 근긴장, 근력쇠약 등의 근육을 침범해서 생기는 증상 외에도 다른 장기(눈, 내분비기관, 피부, 심장, 장관, 대뇌 등)를 침범한다.

▶ Myotonic Dystrophy (근긴장성이영양증)

개요
주로 19번 염색체 위에 있는 mytonin-protein kinase 유전자의 이상(expanded CTG trinucleotide repeat)에 의해서 생기나 3번 염색체 이상에 의한 것도 보고된다.

증상
근경직 때문에 주먹을 쥐었다가 펴는 속도가 느리고 눈을 감았다 뜨는 속도도 느리다. 그러나 주먹을 연속해서 쥐었다 폈다 하면 손을 펴는 속도가 점차 빨라지는 것을 관찰할 수 있다.
그러나 선천성이상근긴장증 환자는 추위에 민감하며 주먹을 쥐었다 폈다 하는 것을 반복하면 할수록 점차 손을 펴는 속도가 느려진다. 근긴장에 의한 증상 외에도 근력쇠약이 오는데 주로 사지 원위부 근육에 근력쇠약을 초래하여 상지에서는 주먹을 쥐거나 손가락을 벌리는 힘이 약하고 하지에서는 발목을 뒤로 젖히는 힘이 약하다. 그러나 일부의 환자에서는 근위부 근육의 힘이 더 약하게 나타나기도 한다. 얼굴에서는 눈꺼풀이 쳐져 보이며 눈을 감는 힘도 약하고 눈을 돌리는 것도 제한되어 보인다. 근긴장성이영양증 환자인 어머니에서 태어난 아기는 태어나자 마자 증상을 보일 수 있으나 대부분 사춘기 내지는 성인 초기에 증상이 시작되고 세대를 거듭할수록 더 이른 나이에 더 심하게 근육 증상을 보인다.
근긴장성이영양증에서는 근긴장을 보이는 다른 질환과 달리 근긴장과 근력쇠약과 같은 근육 증상 외에 다른 장기를 침범하게 되어 백내장, 고환위축, 당뇨병, 뇌하수체 이상, 대머리, 저혈압, 실신, 승모판 이상, IQ저하 등을 보일 수 있다

진단
상기한 증상들이 가족 중 다른 사람에게 있으면 쉽게 진단을 할 수 있으나 확실치 않는 경우 전기진단검사, 근육생검 및 유전자검사 등을 사용하기도 한다.

치료
근력쇠약에 대한 특별한 치료 방법은 없으나 보조기 등이 도움이 되기도 한다. 근경직에 대해서는 phenytoin, acetazolamide, mexiletine 등의 약제를 사용할 수 있다.

예방
호흡 합병증에 대한 주의를 기울여야 하며 심장 부정맥에 대한 정기적 검사가 필요하며 근긴장성이영양증을 갖고 있는 산모에 대해서는 임신 중 그리고 분만 시에 세심한 주의를 기울어야 하며 근긴장성이영양증 환자 모두에서 마취 시 suxamethonium등과 같은 탈분극성 근육 이완제를 사용해서는 안된다.

▶ Muscular Dystrophies (근이영양증)

개요
유전에 의해 골격근이 퇴행이 되어 점차적으로 근력쇠약이 진행하는 질환들로 출생 당시부터 근력쇠약의 증상을 보이지만 시간의 경과에 따라 근력쇠약이 진행하지 않는 선천성 근병증(Congenital Myopathies)과 감별이 필요하다.
임상적인 특징(증상 발현 시기, 근력쇠약 분포 등)과 유전 양상에 따라 여러가지로 분류가 되나 점차 유전 결손과 유전자 산물이 밝혀짐에 따라 유전적 분류가 가능하게 되고 각각의 질환에 대한 병리기전을 이해하게 되었다.
Duchenne형이나 Becker형의 근이영양증은 근육 세포내의 액턴성분을 세포밖의 물질에 연결시켜 근막을 경고하게 하는 dystrphin-glycoproteins(DGP)이라는 물질 중 dystrophin이 없거나 부족하여 생기고 Limb-girdle형 근이영양증(상염색체 우성유전, 상염색체 열성유전) 중 열성유전을 하는 대부분도 DGP와 그와 연관된 단백질의 일부에 이상(Calpain 3, Dysferlin, sarcoglycan, Telethonin)이 있어 근막의 약화를 초래해 근섬유의 괴사를 초래하게 되어 생기게 된다.
선천형 근이영증(Congenital Muscular Dstrophies)도 DGP와 연관된 단백질(Laminin-α2, α7 integrin) 이상 혹은 DGP와 상호작용을 하는 단백질(Fukutin) 이상에 의해 생긴다. 근이영양증의 또 다른 형태인 원위형 근병증(Distal myopathies) 중 한 형태(Miyoshi형)도 DGP과 관련된 단백질(Dysferlin) 이상으로 생긴다. 그러나 Fascio-scapulohumeral형, Scapuloperoneal형, Oculopharyngeal형 등에서는 특별한 단백질이 밝혀지지 않고 있다. 선천성 근이영양증은 선천성 근병증과는 달리 중추신경을 침범하는 것이 특징이다.
이들 중 가장 흔한 것이 Duchenne형 근이영양증, 근긴장성이영양증(Myotonic Dytrophies), Fascioscapulohumeral형 근이영양증 순인데 근긴장성이영양증은 앞에서 기술하였고 여기서는 근이영양증 중에서 가장 흔하고 가장 심한 Duchenne형 근이영양증에 대해 설명하겠다.

▶ Duchenne형 근이영양증

원인
성염색체인 X염색체 위에 있는 dystrophin 유전자의 이상(deletion, duplication, point mutation)에 의해 dystrophin이 만들어지지 않아 근막이 약화되고 그 결과 칼슘이 근섬유 내로 들어와 근섬유의 괴사를 초래하게 되어 발생한다.

증상
선천성 근병증과 달리 신생아기에는 증상이 없으나 대부분 3세에서 5세 사이에 근력쇠약의 증상이 생겨 12세가 되기 전에 걷지 못하게 되고 20세 이전에 호흡부전이나 질식으로 사망하게 된다. 사지 특히 하지 근위부 근육의 근력쇠약을 초래하여 오리걸음을 걷거나 앉은 자세에서 일어나기가 힘들게 된다. 그러나 안면과 구 근육은 주로 침범하지 않는다. 종종 병의 초기에 종아리 근육의 가성비대(pseudohypertrphy)를 볼 수 있고 병이 진행함에 따라 발목이나 엉덩이 부분의 인대에 구축을 보이기도 한다. 주로 골격근을 침범하는 병이지만 심장을 침범하여 울혈성 심부전이나 심부정맥 등을 보이고 장관을 침범하여 주기적으로 구토, 복통, 위 팽만 등을 보이기도 한다. 또한 중추신경을 침범하여 일부 환자에서는 IQ가 떨어져 있다. Becker형 근이영양증은 dystrophin이 만들어 지나 그 양이 부족하여 생기며 Duchenne형과 비슷하나 근력쇠약이 주로 5세에서 15세 사이에 시작하고 15세 이후까지도 보행이 가능하며 대부분의 경우 30대나 40대 까지 살 수 있다.

진단
3세에서 5세 사이의 남아가 근위부 근력쇠약을 보이면서 혈청 근효소치가 현저히 증가되어 있고 가족이나 친척 중에 비슷한 증상을 갖는 남아가 있거나 어머니의 혈청 검사에서 근효소치가 증가 되어 있으면 어느 정도 진단을 내릴 수 있으나 확진을 위해서는 근생검후 dystrophin염색을 하여 근막에 dystrophin이 없는 것을 확인하거나 백혈구를 사용하여 dystrophin 유전자에 대한 DNA analysis를 실시하게 된다. 그러나 DNA 분석에서 음성이라고 Duchenne형 근이영양증을 완전히 배제는 못한다.

치료
인대의 구축을 막기 위해 인장운동이나 부목을 사용하고 척추 측만이 심하면 수술을 하기도 한다. 스테로이드는 근력과 폐기능의 호전을 가져올 수 있다. 근육 속으로 근육아세포를 직접 주입하여 결핍된 dystrophin을 보충하기 위한 시도가 있었으나 성공적이지 못하였으나 vector를 사용하여 근육 세포 속으로 dystrophin 유전자를 주입하기 위한 연구를 하고 있는 중이다.

치료
환자의 여형제나 어머니 여형제 중 보인자(Carrier)를 찾는 것이 중요한데 혈청 근효소치를 측정하거나(3번 측정하여 평균치 사용) 백혈구를 사용하여 DNA 분석을 실시하여 보인자를 찾는다. 출생시 뒷꿈치를 찔러서 나오는 피로 근효소치를 측정함으로 어느 정도 신생아기에 선별검사가 가능하며 양수 천자를 하여 얻은 태아 혈액 및 태아 조직의 DNA 분석 출산전 진단이 가능하다.

▶ Congenital Myopathies(선천성 근병증)

개요
대부분 출생 당시부터 근력쇠약이 나타나나 근이영양증과는 달리 근력쇠약이 보통 진행하지 않고 양성 경과를 보이는 근육 질환으로 근 생검에서 나타나는 특징에 의해 16가지 정도의 근병증으로 나눠지는데 이 중 central core 병, nemaline 근병증, centronuclear 근병증이 가장 흔하다.
어머니 뱃속에서 움직임이 약하고 출생 당시에는 아기가 축 늘어져 있으며 호흡장애를 보이고 젖도 잘 빨지 못한다. 앉거나 서는 것이 다른 아이에 비해 늦어진다. 사지의 근위부 근육을 주로 침범하나 nemaline 근병증에는 원위부 근육의 근력쇠약이 현저할 수도 있다. 선천성 근병증을 갖는 환자는 같은 또래의 아이에 비하여 체구가 작고 말라 보이며 입천장이 높아져 있고 발음을 할 때 콧소리를 내게 된다. Duchenne형 근이영양증과 달리 지능은 정상이고 심장 침범도 드무나 폐합병증은 흔하게 나타난다.
Central core 병과 관계된 유전자는 ryanodine 수용체 유전자와 같이 19번 염색체에 위치하기 때문에 central core 병을 갖는 환자의 경우 마취 후 악성고열증(malignant hyperthermia)에 빠질 가능성이 많아 마취 시 주위를 요한다. Nemaline 근병증 환자에서는 횡경막이 침범 되어 수면 시 호흡저하(sleep hypoventilation)를 보이기도 한다. 또한 nemaline 근병증이나 centronuclear 근병증에서는 안면 근육이 심하게 침범 될 수 있고 centronuclear 근병증에서는 안검하수와 함께 안구 운동장애를 보여 근이영양증 중 안면 근육 마비, 안검하수 및 안구 운동장애를 보이는 질환(oculopharyngeal형 근이영양증과 근긴장성이영양증)과 감별을 요하나 증상 시작 연령이나 특징적인 근전도검사 소견으로 감별이 용이하다.

▶ Motor Neuron Diseases(운동신경원질환)

개요
근위축성측색경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis)와 척수성근위축증(Spinal Muscular Atrophy)이 여기에 속한다.
척수성근위축증은 유전적으로(상염색체 열성 혹은 상염색체 우성 유전) 척수의 전각세포의 점차적인 퇴행을 보이는 질환이고 근위축성측색경화증은 대부분 유전성을 보이지 않고 산발적으로 발생하는데(5%～10%에서는 가족력이 있을 수 있다) 척수의 전각세포 외에도 뇌간의 운동신경핵 및 대뇌피질의 운동신경세포가 점차적으로 퇴행을 보이는 질환이다. 따라서 척수성근위축증에서는 근위축을 동반한 근력쇠약, 근경련 및 속상연축 만을 보이나 근위축성측색경화증에서는 상기 증상 외에도 대뇌피질 운동신경세포의 퇴행에 의해 생기는 근경직(spasticity) 및 건반사의 항진 등 다른 증상 및 징후가 나타난다.
척수성근위축증은 증상 발현 시기에 따라 Type I(Werdnig-Hoffman병, 출생 6개월 이내 증상 발현), Type II(중간형, 출생 18개월 이내 증상 발현), Type III(Kugelberg-Wellander병, 출생 18개월 이후에 증상 발현), Type IV(성인형, 성인 나이 증상 발현)의 4가지로 분류할 수 있고 Type I의 경우는 대부분 2세 이전에 사망하게 되고 Type III나 Type IV의 경우는 정상 수명을 누릴 수 있다. 그러나 근위축성측색경화증의 경우는 평균 55세 정도에 시작되고 약 10%의 환자에서는 10년 이상 생존할 수 있으나 대부분 증상 발현 3년 내지 4년 정도 밖에 살지 못한다.
척수성근위축증에서는 사지의 근위부 근육에 대칭적으로 근력쇠약이 오는 것이 대부분이나 경우에 따라 원위부 근육에 대칭적으로 근력쇠약을 초래하는 경우도 있어(원위성 척수성근위축증) 유전성 운동감각신경병증과의 감별이 필요할 경우도 있다. 또한 androgen 수용체 유전자의 이상을 동반하고 성염색체인 X 염색체로 유전되는 경우(Kennedy Disease)는 사지 근위부 근육의 근력쇠약 외에 안면 근육의 근력쇠약도 동반하게 된다. 그러나 근위축성측색경화증의 경우는 주로 한쪽의 상지나 하지의 근위부 근육의 근력쇠약으로 시작하나 약 20%의 경우는 구음장애, 저작장애 및 연하장애가 사지의 근력쇠약 보다 먼저 올 수 있다. 여기서는 근위축성측색경화증에 대하여 기술하겠다.

▶ Amyotorphic Lateral Sclerosis(근위축성측색경화증)

원인
원인은 미상이나 중금속 등의 외부독소, 내분비 이상, 면역 장애, glutamate 등이 거론되고 있고 가족력이 있는 근위축성측색경화증에서는 과산소디스뮤타제(superoxside dismutase) 유전자의 이상이 그 원인으로 생각된다. 과산소디스뮤타제 유전자에 이상이 있으면 자유기(free radical)인 과산소(superoxide)를 제거하지 못하고 이 제거 되지 못한 과산소가 지질의 과산화(peroxidation)를 초래해 운동신경원 세포에 손상을 가져오게 된다.

진단
성인에서 사지 근육이나 구 근육(혀, 연하근, 저작근 및 안면근)에 위축성 근력쇠약이 빠르게 진행되는 한편 근경직(spasticity)과 함께 심부 건반사가 항진되어 있고 감각이상을 보이지 않을 경우 근위축성척색경화증을 의심하고 근전도 검사와 신경전도 검사를 실시하여 진단을 내리게 된다. 신경전도 검사에서는 감각신경 활동전위 및 전도속도는 정상이며 운동신경 활동전위는 어느 정도 감소할 수 있고 전도속도도 감소할 수 있지만 탈수초성 신경병증에서 보이는 정도로 심한 전도속도 감소와 전도차단 현상은 보이지 않는다. 근전도 검사에서는 최소한 3지(두부, 상지, 하지, 흉부를 각각 1지로 간주)에서 탈신경전위를 관찰하면 진단할 수 있다. 상지 근육에 위축성 근력쇠약을 보이고 하지에 근경직 및 심부 건반사가 항진되어 있는 척추존음증에 의한 경부 척수병증(spondylotic cervical myelopathy)과 감별을 위해 경추부의 핵자기공명영상촬영이 필요할 때도 있다.

치료
다른 근력쇠약을 초래하는 질환과 같이 보존적 치료만이 가능하다. 구 근육의 마비로 시작하는 근위축성척색경화증에서 glutamate에 의한 신경 손상을 차단하는 작용을 갖는 Riluzole이 몇 개월 생명을 연장시킨다는 보고가 있다.

예방
특별한 방법이 없음.


http://rare.mohw.go.kr/rms/RareInfo/disease.jsp?kind=31 참조