姓 名

Name

性别

Sex

□男

□女

Male

Female

出 生 日 期

Birth Day-Month-Year

照

片

Photo（Stamp official stamp）

现在通讯地址

Present mailing address

血型

Blood

type

国  籍

Nationality

出生地址

Birth Place

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答：“否”或“是”）

Have you ever had any of the following diseases?

（Each item must be answered “Yes” or “No”）

斑疹伤寒

小儿麻痹症

白喉

猩红热

Typhus fever

Poliomyelitis

Diphtheria

Scarlet fever

□No

□No

□No

□No

□Yes

□Yes

□Yes

□Yes

菌痢

布氏杆菌病

病毒性肝炎

回归热

Bacillary dysentery

Brucellosis

Viral hepatitis

Relapsing fever

□No

□No

□No

□No

□Yes

□Yes

□Yes

□Yes

产褥期链球菌感染           Puerperal streptococcus infection

伤寒和付伤寒                   Typhoid and paratyphoid fever

流行性脑脊髓膜炎           Epidemic cerebrospinal meningitis

□No

□No

□No

□Yes

□Yes

□Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order

 and security? (Each item must be answered “Yes”or “No”)

毒物瘾

精神错乱

精神病

Toxicomania ----------------------------------------------------------

Mental Confusion --------------------------------------------------------

Psychosis：         躁狂型   Manic psychosis ------------------------------------------

                                        妄想型   Paranoid psychosis ---------------------------------------

                                        幻觉型   Hallucinatory psychosis ---------------------------------

□No

□No

□No

□No

□No

□Yes

□Yes

□Yes

□Yes

□Yes

身  高               厘米

Height                cm

体  重                   千克

Weight                    Kg

血    压                  千帕

Blood pressure              Kpa

发 育 情 况

Development

营 养 情 况

Nourishment

颈 部

Neck

视  力   左L                                              

Vision    右R

矫 正 视 力                    左L                                       

Corrected vision  右R

眼

Eyes

辨 色 力

Colour sense

皮 肤

Skin

淋 巴 结

Lymph nodes

耳

Ears

鼻

Nose

扁 桃 体

Tonsils

心

Heart

肺

Lungs

腹 部

Abdomen

脊 柱

Spine

四  肢

Extremities

神 经 系 统

Nervous system

其  它  所  见

Other abnormal findings

胸部X线检查

Chest X–ray

exam.

心电图

ECG

化验室检查

包括艾滋病、

梅毒血清学诊断

Laboratory

exam.

(HIV, Syphilis

Serodiagnosis)

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：

             None of the following diseases or disorders found during the present examination.

霍乱

黄热病

鼠疫

麻风

Cholera

Yellow fever

Plague

Leprosy

性病

开放性肺结核

艾滋病

精神病

Venereal Disease

Opening lung tuberculosis

AIDS

Psychosis

意          见

Suggestion

医          师          签          字

Signature of physician

检查单位盖章

Official Stamp

             日 期

             Date